懷孕的時候經(jīng)常會做很多的檢查，目的就是為了及時發(fā)現(xiàn)媽媽及胎兒的異常情況，除了一些常規(guī)的檢查外，今天我們要說的是妊娠期甲狀腺疾病的篩查?？纯慈焉锲诩谞钕偌膊〉挠心男┯绊?

妊娠期甲狀腺疾病，特別是妊娠期甲狀腺功能低下引起重視的主要原因是有研究發(fā)現(xiàn)，如果孕婦存在甲狀腺功能低下得不到糾正，孩子出生以后發(fā)生神經(jīng)智力問題的風險增加。美國甲狀腺學會(ATA)在2011年發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國甲狀腺學會指南》，呼吁重視妊娠期甲狀腺疾病并建議對妊娠期甲狀腺疾病進行相應地篩查和處理。由于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會對這一指南持保留態(tài)度，因此并沒有背書和支持這一指南。

針對中國的實際情況，根據(jù)中國妊娠期甲狀腺疾病的研究證據(jù)，參考美國甲狀腺學會的指南，由滕衛(wèi)平教授和段濤教授牽頭，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會于2012年共同發(fā)布中國“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南”。

其實，在指南的制定過程中還是有爭議和糾結(jié)的，為了平衡大家的意見，所以有些部分就寫得比較拗口。讓準媽媽讀這種給醫(yī)生看的指南會很累，我就把準媽媽們比較關(guān)心的甲狀腺功能低下的內(nèi)容拿出來做個解讀，以解大家的困惑。

問題1：妊娠期臨床甲減&亞臨床甲減的診斷標準

妊娠期臨床甲減診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限(97.5th)，血清FT4<妊娠期參考值下限(2.5th)。

妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th)，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5th~97.5th)。

此處有爭議和糾結(jié)：影響正常人群TSH測定值的因素包括所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)和所使用的檢測設備和試劑，同一份血標本用不同公司的設備和試劑檢測時結(jié)果波動范圍很大。鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限，所以本指南建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值，不要糾結(jié)于是否大于2.5mIU/L。

問題2：妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局有哪些危害?

中國妊娠期臨床甲減的患病率在1.0%左右，研究顯示，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結(jié)局的風險，包括早產(chǎn)、低體重兒、死胎和流產(chǎn)等，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。

因此，一旦確認妊娠期臨床甲減，建議進行常規(guī)治療。

問題3：妊娠期臨床甲減治療的原則

妊娠期臨床甲減首選L-T4治療，不建議使用三碘甲狀腺原氨酸(T3)和干甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50~100μg/d，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快讓甲狀腺激素水平恢復到正常范圍之內(nèi)。

問題4: 妊娠期臨床甲減的監(jiān)測頻度

可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復查一次。臨床甲減患者懷孕后，在妊娠20周之前應當每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標，調(diào)整L-T4劑量。在妊娠26~32周應當檢測一次血清甲狀腺功能指標。

問題5：妊娠期亞臨床甲減需要治療嗎?多數(shù)的臨床研究提示，妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結(jié)局的風險，至于妊娠期亞臨床甲減是否會增加后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險，還是有一定的爭議。

由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療。

對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。

妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。

問題6：單純性低甲狀腺素血癥需要治療嗎?

血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個或者第5個百分位點，血清TSH正常，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療。

問題7：單純甲狀腺自身抗體陽性該如何處理?

單純甲狀腺自身抗體TPOAb陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性，這種情況不需要治療，但是需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應該每4~6周檢測一次，在妊娠26~32周應至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。

問題8：本《指南》對待篩查妊娠期甲狀腺疾病的態(tài)度

本指南支持在懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標，其理由如下：

(1)甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一。最近中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會完成的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女(n=4438)的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%。

(2)我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%。

(3)近年來國內(nèi)外妊娠甲狀腺疾病領域的多項研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響。

(4)治療手段(L-T4)經(jīng)濟、有效、安全。

根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb，篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。