來(lái)源：《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》

1、概述

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率在育齡期婦女中高達(dá)20％~50％。子宮肌瘤可能造成宮頸、宮腔和輸卵管口形態(tài)改變和影響內(nèi)膜血供，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。子宮肌瘤還可引起子宮異常收縮，從而影響精子的輸送和胚胎的著床，并可增加流產(chǎn)的可能。據(jù)報(bào)道，在不孕癥婦女中，以子宮肌瘤作為不孕獨(dú)立因素的占1%～3%；在反復(fù)自然流產(chǎn)原因中占7%。有文獻(xiàn)建議有子宮肌瘤的不孕婦女經(jīng)過(guò)1年不孕相關(guān)治療仍未妊娠，行肌瘤剝除術(shù)可能會(huì)有幫助。

不同類(lèi)型的肌瘤將對(duì)妊娠產(chǎn)生不同影響：黏膜下肌瘤因?yàn)橛绊憣m腔面積和血供會(huì)降低妊娠率和活產(chǎn)率；肌壁間肌瘤會(huì)對(duì)生育產(chǎn)生不良影響；而漿膜下肌瘤不影響不孕和流產(chǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道不同部位的子宮肌瘤對(duì)妊娠也有不同影響，前壁及后壁肌瘤相對(duì)其他部位肌瘤對(duì)妊娠率的影響較小。肌瘤大小對(duì)術(shù)后妊娠的影響目前尚無(wú)確定結(jié)論，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為無(wú)影響；也有報(bào)道肌瘤直徑≤10cm，術(shù)后妊娠組的平均直徑明顯大于非妊娠組。

子宮肌瘤合并妊娠被認(rèn)為是一種高危妊娠范疇。肌瘤可能在孕早期迅速增大，可能影響胚胎發(fā)育甚至造成流產(chǎn)；孕期子宮血供豐富，肌瘤易發(fā)生紅色變性、感染等并發(fā)癥；孕晚期主要影響胎方位和分娩方式。但擔(dān)心孕期并發(fā)癥不應(yīng)該作為子宮肌瘤剝除手術(shù)的指針，除非患者有肌瘤相關(guān)妊娠合并癥的病史（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。而且，不能單純根據(jù)肌瘤大小來(lái)判斷是否需要手術(shù)治療。特別是有不孕病史的患者，需要應(yīng)用超聲、核磁共振、宮腔鏡等詳細(xì)檢查肌瘤類(lèi)型、部位、大小、與內(nèi)膜的關(guān)系、與漿膜的距離。黏膜下肌瘤一旦診斷，建議切除（Ⅱ-2A）。不影響宮腔的肌壁間肌瘤，要充分評(píng)估并和患者交流手術(shù)相關(guān)利弊，要遵循各體化治療原則（Ⅲ-C）。

2、各種不同處理對(duì)子宮肌瘤術(shù)后妊娠的影響

保留子宮的子宮肌瘤治療方式主要包括經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)和機(jī)器人子宮肌瘤剝除術(shù)。此外，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)和高強(qiáng)度聚焦超聲也是有效治療方式。

2.1 經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)

是最傳統(tǒng)和最基本的手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野良好、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、剝除肌瘤較徹底；在直視條件下，術(shù)中縫合難度降低且更牢靠；在多發(fā)性子宮肌瘤、較大的子宮肌瘤和特殊部位子宮肌瘤的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。但經(jīng)腹手術(shù)存在術(shù)中出血多、術(shù)后不適感強(qiáng)烈、術(shù)后感染率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易形成盆腔粘連等缺點(diǎn)，這些都可能對(duì)術(shù)后妊娠率存在一定影響。文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹子宮肌瘤剝除術(shù)治療的有生育要求的患者13例中9例患者術(shù)后妊娠，術(shù)后妊娠距前次肌瘤剔除術(shù)的時(shí)間平均為11.3（5～19）個(gè)月。另一項(xiàng)研究隨訪220例開(kāi)腹子宮肌瘤剝除術(shù)的患者，其中124例有妊娠意愿，術(shù)后54（43.5%）例成功受孕。

2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)

是目前應(yīng)用最多的子宮肌瘤治療方式。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少；腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)有利于暴露盆腔視野減少周?chē)K器損傷，而且術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率較開(kāi)腹子宮肌瘤剝除術(shù)明顯減少。但腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間略長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，鏡下縫合難度大；且難以發(fā)現(xiàn)存在于肌壁間的小肌瘤。Kubinova等隨訪了170例行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的患者術(shù)后2年內(nèi)受孕情況，術(shù)后妊娠率63.5％（108／170），行2次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)34％發(fā)生盆腔粘連。單孔腹腔鏡技術(shù)是近年在傳統(tǒng)腔鏡基礎(chǔ)上興起的微創(chuàng)新技術(shù)，單孔腹腔鏡顧名思義外觀更加微創(chuàng)，文獻(xiàn)報(bào)道適用于子宮肌瘤數(shù)少于5個(gè)的剝除手術(shù)。另有前瞻性臨床研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，術(shù)后妊娠率、足月產(chǎn)率相當(dāng)。

2.3 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)

主要適用于黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁間肌瘤，并且對(duì)肌瘤數(shù)目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤或較大肌瘤常難以達(dá)到1次手術(shù)完全剔除。與開(kāi)腹和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)相比，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)因其避免了盆腔內(nèi)的操作從而使得手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后盆腔粘連率更低。但由于宮腔手術(shù)視野明顯縮小，導(dǎo)致手術(shù)難度相對(duì)較大。對(duì)于較大的肌瘤剔除時(shí)需要切碎分次取出，甚至分次手術(shù)。增加宮腔內(nèi)的操作，進(jìn)而增加了出血和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后妊娠有一定影響。Ahdad等報(bào)道行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后妊娠率33.8％。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在其手術(shù)適應(yīng)證上存在局限性，對(duì)于0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，宮腔鏡肌瘤切除有利于妊娠，對(duì)于Ⅱ型黏膜下肌瘤，差異不明顯。

2.4 機(jī)器人輔助子宮肌瘤剝除術(shù)

是近年開(kāi)展的新術(shù)式，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低，術(shù)后妊娠率與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相當(dāng)。127例術(shù)后妊娠的患者中有1例發(fā)生子宮破裂，比率與報(bào)道的其他手術(shù)方式相當(dāng)。也有文獻(xiàn)單純比較機(jī)器人輔助子宮肌瘤剝除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，結(jié)果機(jī)器人手術(shù)術(shù)后第1天引流量明顯少于腹腔鏡組，但手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡組長(zhǎng)。

2.5 肌瘤剝除術(shù)中注意事項(xiàng)

（1）子宮切口方向的選擇應(yīng)有利于縫合，子宮肌層內(nèi)環(huán)、外縱、中間為交織狀，應(yīng)選擇有利于縫合的切口方向。

（2）使用單極電切方式切開(kāi)肌壁組織，避免過(guò)多電凝止血，電凝過(guò)多可能導(dǎo)致術(shù)后組織液化、死腔形成。

（3）子宮肌層出血主要依靠肌層收縮壓迫螺旋動(dòng)脈止血，但縫合時(shí)應(yīng)注意不要縫合過(guò)緊過(guò)密影響術(shù)后血供、造成組織壞死。

（4）子宮切口應(yīng)對(duì)合整齊不留死腔，深部肌瘤或者特殊部位肌瘤分層縫合，盡量避免穿透子宮腔。

（5）維持子宮正常形態(tài)，在保證手術(shù)順利前提下盡量減少子宮切口長(zhǎng)度。

2.6 子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（UAE）

UAE治療子宮肌瘤的原理是通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈的栓塞，阻斷肌瘤動(dòng)脈血供進(jìn)而使其縮小壞死。但因卵巢血供的30％～50％也來(lái)自于子宮動(dòng)脈卵巢支，理論上子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)會(huì)改變卵巢血液供應(yīng)，影響卵巢功能。同時(shí)手術(shù)時(shí)的盆腔輻射對(duì)卵巢功能也有一定影響。Tropeano等通過(guò)對(duì)36例因子宮肌瘤行子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的患者5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其雌激素水平并未出現(xiàn)明顯改變。也有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后患者可有絕經(jīng)相關(guān)癥狀，但與其他手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bonduki等對(duì)105例行子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的患者的隨訪中，15例患者術(shù)后成功妊娠，其中2例自然流產(chǎn)，14例成功分娩（其中１例為雙胎），平均妊娠時(shí)間為術(shù)后23.8個(gè)月（5～54個(gè)月）。Gupta等報(bào)道，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后妊娠率比肌瘤剝除術(shù)后略低，在術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療子宮肌瘤在術(shù)后2～5年需要手術(shù)干預(yù)的比率較高。

2.7 高強(qiáng)度聚焦超聲

是近年來(lái)在臨床中逐漸開(kāi)展應(yīng)用的一種非侵入性治療技術(shù)，主要應(yīng)用于良、惡行實(shí)體腫瘤的治療，在子宮肌瘤治療中也取得了一定成效，因其能在有效破壞腫瘤組織的同時(shí)，避免對(duì)超聲波所經(jīng)過(guò)的路徑和腫瘤周?chē)＝M織損傷，進(jìn)而成為一種可達(dá)到微創(chuàng)治療的治療方式。高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤后患者妊娠率提高的原理可能是治療后子宮體積的縮小，使得因肌瘤所致的宮腔形態(tài)改變得以恢復(fù)，為受精卵的著床創(chuàng)造了條件，另外超聲治療時(shí)所產(chǎn)生的熱量提高了子宮的血液循環(huán)，利于受精卵著床發(fā)育。雖然目前治療主要針對(duì)不愿手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行，高強(qiáng)度聚焦超聲對(duì)于有妊娠意愿的患者，是一種安全且有效的方式，且不影響流產(chǎn)等產(chǎn)科指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道435例行高強(qiáng)度聚焦超聲治療的患者中，24例在術(shù)后１年發(fā)生了非計(jì)劃妊娠，其中16例術(shù)前并無(wú)生育意愿的患者選擇了人工流產(chǎn)，1例因擔(dān)心治療對(duì)胎兒的影響而選擇了人工流產(chǎn)，其余7例患者均順利足月妊娠，其中6例因社會(huì)因素（如害怕疼痛）行剖腹產(chǎn)，1例因懷疑胎兒窘迫（術(shù)后被排除）行剖腹產(chǎn)，術(shù)中檢查7例均無(wú)盆腔粘連發(fā)生。核磁共振監(jiān)護(hù)下高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的患者中，有25％成功妊娠，其中70％順利分娩。

3、術(shù)后妊娠間隔時(shí)間

子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后妊娠間隔時(shí)間是影響術(shù)后妊娠和妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。因間隔時(shí)間過(guò)短子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高，雖然子宮破裂的發(fā)生率只有0.2%左右，但一旦發(fā)生會(huì)造成嚴(yán)重母兒并發(fā)癥甚至死亡。間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，盆腔粘連等不孕因素復(fù)發(fā)會(huì)影響術(shù)后妊娠，子宮肌瘤也會(huì)復(fù)發(fā)。間隔時(shí)間各家報(bào)道不一，Koo等報(bào)道14個(gè)月，Michael等報(bào)道（12.9±11.5）個(gè)月。Kim等報(bào)道單孔腹腔鏡平均7.6個(gè)月，傳統(tǒng)腹腔鏡平均10.1個(gè)月。Palomba等報(bào)道3個(gè)月，因術(shù)后3個(gè)月核磁檢查子宮肌層已經(jīng)恢復(fù)正常形態(tài)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，術(shù)后的避孕時(shí)間應(yīng)結(jié)合術(shù)前超聲及術(shù)中所見(jiàn)肌瘤大小及位置深淺決定：

（1）漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤距離內(nèi)膜>5 mm者，可以不避孕。

（2）肌瘤底部距離內(nèi)膜3～5 mm者，避孕3～6個(gè)月。

（3）肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔者，避孕1年。

（4）如需IVF者可先取卵全胚冷凍，擇期移植，告知患者需避孕1年，建議單胎移植。目前，各單位主要依據(jù)自身手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道決定，希望有更加高級(jí)別的臨床對(duì)照研究提供更有利證據(jù)或者出臺(tái)臨床指南規(guī)范臨床診療。子宮肌瘤剝除術(shù)后患者一旦妊娠均按高危妊娠處理，定期產(chǎn)科檢查，告知有子宮子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，注意加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)。

4、總語(yǔ)

目前針對(duì)有妊娠計(jì)劃的子宮肌瘤患者，經(jīng)腹和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)仍是目前主要的治療方式。但經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)因其易形成盆腔粘連對(duì)術(shù)后妊娠率及流產(chǎn)率仍有影響。腹腔鏡特別是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使術(shù)后妊娠率進(jìn)一步提高，流產(chǎn)率亦可降低。宮腔鏡在治療單發(fā)、較小的黏膜下肌瘤有優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)視野操作難度較大，手術(shù)指針較嚴(yán)格，限制了其應(yīng)用范圍。子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)在國(guó)外應(yīng)用較多，但因有損傷卵巢功能的風(fēng)險(xiǎn)，在國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用于有妊娠意愿的患者。高強(qiáng)度聚焦超聲目前認(rèn)為對(duì)子宮肌瘤的治療是安全且有效的。術(shù)中處理應(yīng)充分考慮到對(duì)術(shù)后妊娠的影響，注意切口選擇和縫合方式；術(shù)后間隔時(shí)間以0.5～1年為宜。