一

卵巢或輸卵管的扭轉(zhuǎn)是常見的外科急診之一。婦產(chǎn)科學的教科書告訴我們，“扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應盡快行手術探查，術時應在蒂根部下方鉗夾后再將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂切除，鉗夾前不可將扭轉(zhuǎn)回復，以防栓塞脫落?！背鲇趯Ψ嗡ㄈ目謶郑覀冊谔幚砼まD(zhuǎn)時多采用輸卵管卵巢切除術，即使對于尚處在生育年齡、卵巢功能還很重要的患者。但情況果真如此嗎？恢復扭轉(zhuǎn)就會增加肺栓塞的發(fā)生率嗎？

二

我們來看看相關的臨床研究數(shù)據(jù)。

一項來自美國的回顧性研究^[1]納入94例卵巢扭轉(zhuǎn)患者，其中33例接受附件切除術，61例接受扭轉(zhuǎn)矯正并行囊腫剝除術。結果顯示兩組患者的術后并發(fā)癥無明顯差異，所有患者均未發(fā)生肺栓塞。

一篇文獻綜述^[2]收集了309例扭轉(zhuǎn)矯正術和672例附件切除術的患者，在附件切除患者中發(fā)現(xiàn)2例肺栓塞。在我們意料之外的是，在扭轉(zhuǎn)矯正術患者中并未出現(xiàn)肺栓塞。

看來肺栓塞的發(fā)生與是否矯正扭轉(zhuǎn)沒有直接關系。

三

那我們是否可以對所有扭轉(zhuǎn)的患者均保留卵巢呢？這當然也不對。如果扭轉(zhuǎn)的組織都壞死了，留下來反而引起嚴重的盆腹腔感染，甚至膿毒血癥。以下特征往往顯示卵巢已無法起死回生：外觀呈黑色，失去了正常的解剖結構或者卵巢不是水腫增大反而縮小。

如果扭轉(zhuǎn)的卵巢還有活性，那我們就可以恢復扭轉(zhuǎn)，保留卵巢而不用擔心肺栓塞的發(fā)生。

問題是，我們?nèi)绾螀^(qū)分扭轉(zhuǎn)的卵巢是否具有活性呢？

很可惜，目前尚無非常有效的方法來確定卵巢活性。

通過觀察卵巢外觀決定？暗紅色可以，紫色、黑色的就不行？這太主觀了，不易推廣。并且，即使外觀發(fā)紫的卵巢，在矯正術后仍有可能恢復卵巢功能^[3]（圖1）！

另一種辦法尚處于研究階段。術中剖開卵巢，觀察切口處是否有活動性出血^[3]（圖2、3）。這種方法一方面可以緩解卵巢因靜脈回流受阻而增大的壓力，另一方面可以評估卵巢是否有血供。如果存在血供，那卵巢存活的幾率大大增加。

圖1 卵巢外觀似乎已無活性，但矯正扭轉(zhuǎn)后卵巢仍得以保留

圖2 切開卵巢見活動出血

圖3 矯正扭轉(zhuǎn)后，卵巢逐漸恢復正常外觀

四

在努力保留卵巢的同時，我們也需要知道在以下情況下，最好行附件切除術：卵巢無活性（外觀呈黑色，失去正常解剖結構及大小縮減），可疑惡性腫塊或絕經(jīng)后患者。

五

關于卵巢或輸卵管扭轉(zhuǎn)的有趣事實：

卵巢扭轉(zhuǎn)患者年齡可從3個月到77歲不等。

卵巢正常時也可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這在初潮前的女孩中尤為多見。在小于15歲的卵巢扭轉(zhuǎn)患者中，一半以上的卵巢是正常的。初潮前女孩的卵巢固有韌帶通常更為細長，隨著青春期卵巢的發(fā)育成熟，固有韌帶相對縮短。

右側卵巢似乎比左側更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可能是左側盆腔存在相對固定的乙狀結腸，有助于防止扭轉(zhuǎn)。

新生兒甚至胎兒也會發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，部分新生兒甚至因此需要手術干預。

一般而言，扭轉(zhuǎn)最可能發(fā)生于卵巢腫塊直徑在5cm左右。發(fā)生扭轉(zhuǎn)的卵巢腫塊的直徑可從1cm到30cm不等。

參考文獻

1. Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1993.

2. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature.

Obstet Gynecol Surv. 1999.

3. 3張圖片資料來源：Pediatric and Adolescent Gynecology, 第6版，2012.