在輔助生殖技術(shù)中能否獲得妊娠，影響因素很多，如內(nèi)分泌水平、超促排卵、年齡、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性等。最關(guān)鍵的因素在于胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性。在體外受精- 胚胎移植(IVF-ET)周期中，多數(shù)患者都可得到可移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，但獲得妊娠的幾率卻不盡人意，其原因雖尚未完全明了，但宮腔內(nèi)存在的隱匿性微小病變對宮腔內(nèi)環(huán)境造成的不良影響，卻不容忽視。

有文獻報道，不孕婦女中約有近50％合并宮腔內(nèi)異常，這些異常包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等等。怎樣才能發(fā)現(xiàn)這些異常情況呢？在女性不孕癥的常規(guī)檢查中都包括子宮輸卵管造影(HSG)和盆腔超聲，這兩項檢查對宮腔內(nèi)的占位性病變及子宮畸形的診斷都有一定幫助，但均為間接性的，均存在其假陽性與假陰性比例較高的弊病。因此，宮腔鏡/腹腔鏡檢查就顯得尤為重要。

除此之外，在采取試管嬰兒或其它輔助生殖技術(shù)治療不孕癥前，需要考慮是否進行一些臨床治療。患者助孕前的準備是整個助孕過程中質(zhì)量控制的一部分，并對整個治療效率有舉足輕重的作用。試管嬰兒是一項有創(chuàng)的且花費較大治療措施，必須盡量提高成功率。由于試管嬰兒不是一線治療方法，通常是在其它“傳統(tǒng)”方法失敗時方可使用。即使試管嬰兒是唯一可選的治療方法，也應向患者夫婦充分說明選擇試管嬰兒的原因。為了做到這一點，醫(yī)生需要對患者進行準確的評估。在這種情況下，應考慮是否有行腹腔鏡/宮腔鏡手術(shù)的可能。然而，值得注意的是不同中心的常規(guī)差異很大。

在一些生殖中心，只有在徹底的檢查后方能開始試管嬰兒助孕，包括對子宮腔（宮腔鏡）及盆腔（腹腔鏡）的系統(tǒng)評估。但是，患者常常認為上述檢查是有創(chuàng)的，甚至比試管嬰兒助孕本身的創(chuàng)傷更大，因此不愿接受上述檢查，特別是那些不孕治療初始階段已經(jīng)有手術(shù)史的患者。

顯然，由于臨床上的個體差異，很難有統(tǒng)一的治療方案；因此對于每個患者都應制定個體化的治療方案，并充分權(quán)衡利弊。所以本期助你好孕就上述問題提供一些建議。

宮腔鏡診斷

門診宮腔鏡手術(shù)日益普及。宮腔鏡對宮腔情況的診斷價值是無可爭議的。宮腔鏡能夠準確地評估宮腔的體積及形態(tài)，同時能夠觀察子宮內(nèi)膜情況，包括子宮內(nèi)膜的表面形態(tài)及厚度。其它的宮腔檢查包括子宮造影術(shù)、2D超聲和3D超聲，其中3D的超聲會好些，這些檢查在有造影劑的情況下顯影更佳。

眾多文獻比較了宮腔鏡與子宮輸卵管造影術(shù)的診斷準確性，均推崇宮腔鏡。與使用造影劑的超聲檢查相比，無顯著性差異，但助你好孕認為后者面臨的主要問題為實用性及檢查者個人經(jīng)驗。

治療

在治療方面，有報道宮腔鏡治療宮腔疾病后，能顯著地改善患者生育結(jié)局，但也有例外的情況。

綜合上述結(jié)果，結(jié)合門診手術(shù)的簡單易行性，強烈推薦在接受輔助生殖技術(shù)治療前常規(guī)進行宮腔鏡檢查以評估子宮腔情況。但是，許多中心并不同意上述觀點。他們認為，由于患亞臨床宮腔異常的高危因素不同，發(fā)生率差異很大，且許多人們認為是那些稱為“異?！钡那闆r并不影響胚胎著床。此外，即使對那些可疑子宮腔異常者擬行宮腔鏡檢查時，子宮輸卵管造影術(shù)或超聲檢查能滿足初步篩查的要求。

在目前缺乏設(shè)計合理的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）的情況下，無法給出明確建議?，F(xiàn)未將宮腔鏡列為常規(guī)檢查項目，而僅用于診斷可疑疾病并需進行相關(guān)治療的情況(ESHRE 2000, RCOG2004)。

1. 進行不孕癥檢查時，應常規(guī)評估患者宮腔情況。對于無臨床癥狀的患者（月經(jīng)正常、無突破性出血、查體子宮正常），應根據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗及中心的常規(guī)決定進行哪種檢查（超聲、子宮造影術(shù)或?qū)m腔鏡檢查）。僅有極少數(shù)患者無需進行此檢查，即明確為男方因素不孕，家族史中無子宮的疾病病史，且患者年齡小于35歲。

2. 下列所有情況：

（1）年齡大于35歲

（2）異常子宮出血

（3）臨床發(fā)現(xiàn)異常或可疑異常，宮腔鏡檢查是評估宮腔情況的金標準，并應在進行輔助生殖技術(shù)治療前對所有異常進行治療。

3. 對既往有兩次輔助生殖技術(shù)治療失敗史的患者，均應行宮腔鏡檢查。

4. 試管嬰兒前宮腔鏡的治療指征與檢查指征相同。應切除子宮內(nèi)膜息肉。應切除明顯凸向?qū)m腔、直徑不超過4cm的子宮粘膜下肌瘤。應切除將宮腔完全分為兩部分的子宮縱膈。宮腔粘連者，若分離后有可能恢復正常宮腔形態(tài)，則應行粘連分解術(shù)。診斷為子宮內(nèi)膜炎者，需延長抗生素治療時間，建議再次行宮腔鏡以確認治愈。

若存在上述疾病，均應在初次試管嬰兒治療前治療。若既往有助孕失敗史，則更有證據(jù)說明應先進行宮腔鏡檢查。

腹腔鏡診斷

腹腔鏡手術(shù)無法在門診完成。絕大多數(shù)病人需全身麻醉。并發(fā)癥的發(fā)病率為2%～3%，有些甚至可能危及患者生命。

檢查女性盆腔還有經(jīng)陰道腹腔鏡。盡管它的創(chuàng)傷較經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)小，但它的診斷價值不如經(jīng)典腹腔鏡，且發(fā)現(xiàn)異常時的治療作用有限，因此不推薦作為常規(guī)檢查方法廣泛開展。

在不孕癥的檢查中，不應將腹腔鏡手術(shù)作為一線方法。在可疑存在盆腔疾病或輸卵管因素不孕時（慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病史或性傳播疾病史、既往輸卵管妊娠史、盆腔手術(shù)史，尤其是涉及諸如子宮、輸卵管、卵巢等生殖器官的手術(shù)史）或不孕癥的基本檢查發(fā)現(xiàn)異常時（超聲異常、血清學衣原體陽性、子宮輸卵管造影異常），應行腹腔鏡手術(shù)。

“不明原因性不孕癥”則有更多不確定性。許多學者認為，只有在進行了包括腹腔鏡檢查在內(nèi)徹底的檢查后，方能診斷不明原因性不孕癥。即使是按標準篩選出的不明原因性不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的幾率高達40%，還有10%的患者發(fā)現(xiàn)有其它盆腔疾病（盆腔炎性疾病、輸卵管粘連）。但問題不是能發(fā)現(xiàn)什么而是診斷后如何處理。試圖采用輔助治療來改善患者自然受孕的能力往往效果不佳，除非使用輔助生殖技術(shù)治療助孕能有顯著地改善妊娠結(jié)局，否則只是浪費時間。遺憾的是，大多數(shù)診斷為不明原因不孕的患者并非有如此認識。

治療

一些疾病需要在接受試管嬰兒前進行腹腔鏡手術(shù)治療。越來越多的RCT研究證明，試管嬰兒前的手術(shù)治療可以改善患者助孕結(jié)局。輸卵管積水即是如此。根據(jù)輸卵管積水的類型及其它因素，可能會建議試管嬰兒前行輸卵管切除術(shù)。

對于子宮內(nèi)膜異位癥，手術(shù)指征更為復雜。術(shù)后能否改善試管嬰兒結(jié)局取決于病變類型和嚴重程度。

對于子宮肌瘤，大多數(shù)研究報道子宮肌瘤剔除術(shù)不能顯著地改善治療結(jié)局。子宮肌瘤的手術(shù)指征不受患者要進行輔助生殖技術(shù)治療這一情況的影響。

試管嬰兒前進行系統(tǒng)的腹腔鏡檢查不可能發(fā)現(xiàn)上述所有問題。而臨床癥狀、異常的超聲檢查或子宮造影術(shù)或因特定的高危因素而行腹腔鏡檢查，均能夠發(fā)現(xiàn)所有異常。腹腔鏡治療的指征并不會因是否將接受試管嬰兒助孕而改變。

1. 已有明確的不孕原因（尤其是男方因素不孕），且無明顯臨床癥狀、盆腔影像學檢查正常的患者，無需行腹腔鏡手術(shù)。

2. 若存在高危因素、既往相關(guān)病史、盆腔檢查或影像學檢查異常，提示盆腔疾病者，應行腹腔鏡手術(shù)。

3. 試管嬰兒助孕前，需行腹腔鏡手術(shù)治療的疾病包括：輸卵管積水、嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢巧克力囊腫。若患者既往有輔助生殖技術(shù)治療失敗史，則更應進行手術(shù)治療。

結(jié)論

宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)都是患者整個治療過程中的一部分，但并不屬于常規(guī)檢查。然而，鑒于宮、腹腔鏡良好的診斷及治療價值，輔助生殖技術(shù)治療助孕中適時的使用宮腹腔鏡的治療是明智的。

盡管尚無研究給出循證醫(yī)學的建議，但應根據(jù)臨床情況提出個體化建議。個體化的治療方案能夠獲得理想的輔助生殖技術(shù)治療結(jié)局，不僅能改善每個輔助生殖技術(shù)治療周期的效率，還能夠提高累計妊娠率。