子宮內膜異位癥在醫(yī)學上被稱為不是惡性腫瘤的「癌」，手術特別是根治性手術對治療子宮內膜異位癥療效較確切，但是對于需要生育的患者我們該怎么辦？

卵巢子宮內膜異位癥患者助孕前是否需要手術？

多項研究發(fā)現，巧克力囊腫剝除術會減少獲卵數^［1-3］。史精華等^［1］的前瞻性對照研究表明，巧克力囊腫剔除術后的患者 FSH 水平明顯升高，6 個月后恢復率為 53.3%～77.8%。有文章報道 2.4% 的患者于雙側子宮內膜異位囊腫剝除術后短時間內發(fā)生卵巢早衰^［4］。

影響卵巢子宮內膜異位癥患者 IVF-ET 結局的相關因素是什么？ 1. CA125越高妊娠率越低

王桂云^［5］回顧性分析了 51 例卵巢子宮內膜異位囊腫不孕患者，陰道超聲介入穿刺治療，通過 IVF-ET 助孕 28 例臨床妊娠，成功率 54.9%；8 例復發(fā)，復發(fā)率 15.7%。將其研究對象分成妊娠組與失敗組，發(fā)現失敗組血清 CA125 水平高于妊娠組，差別具有顯著性。通過檢測血清 CA125 水平，可指導臨床醫(yī)生進行個體化治療。但需要指出的是該篇文章 CA125 實際測量值較低 [妊娠組（21.7±15.3U/L），未妊娠組（41.2±21.6U/L）]，患者采用的輔助生殖方案較多，存在不確定因素太多，所以得出的結論有待進一步證實。

2. 手術剝除能改善 IVF-ET 助孕結局嗎？

張佳楠^［6］回顧性分析 238 例 IVF 治療的新鮮周期患者，分為非手術組、手術組、輸卵管因素不孕組。輸卵管組臨床妊娠比率明顯高于非手術組。非手術組單側巧克力囊腫患者 54 例，非巧克力囊腫側的平均獲卵數明顯高于巧克力囊腫側。手術組單側巧克力囊腫剝除手術患者 28 例，非手術側的平均獲卵數明顯高于手術側。故子宮內膜異位囊腫本身影響 IVF 過程和結局。手術剝除囊腫不能改善 IVF 的治療結局。

林躍^［7］探討了卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后患者的體外受精-胚胎移植妊娠結局。得出結論：卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后基礎 FSH ≤ 10U/L 患者與 FSH 值相當的輸卵管因素患者行 IVF 的妊娠結局相似, 但獲卵數較少且 Gn 用量較高。

楊琨^［8］比較了手術和非手術組子宮內膜異位癥行 IVF-ET 患者的結局，得出：手術清除囊腫后卵巢對 Gn 的反應性下降、內膜形態(tài)改善; 對直徑 ≤ 4 cm 的巧克力囊腫手術清除后臨床妊娠率未提高, 而直徑＞4 cm 的囊腫手術清除可提高獲卵數和臨床妊娠率。

3. IVF 前不同治療方案

張瀟瀟^［9］分析 2010 年 1 月至 2015 年 1 月在四川省人民醫(yī)院診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕并接受 IVF-ET 助孕的患者 160 例，根據 IVF-ET 前對子宮內膜異位囊腫治療方式的不同，將其單盲隨機分為手術組 80 例（開腹組和腹腔鏡組）與穿刺組 80 例，另選 80 例單純輸卵管因素導致不孕行 IVF-ET 助孕者為對照組。

所有患者均采用改良超長方案，術后立即注射長效促性腺激素釋放激素類似物治療 1～2 個周期，每個周期 28 天，在末次長效 GnRH-a 注射后至少 28 天后給予促性腺激素啟動。手術組平均 Gn 用藥天數、Gn 支數明顯高于穿刺組，獲卵數低于穿刺組。穿刺組和對照組臨床妊娠率相近且均明顯高于手術組。故 IVF-ET 前行穿刺治療卵巢子宮內膜異位囊腫的患者，IVF-ET 助孕促排卵藥用量少，臨床妊娠率較高。

4. 卵泡輸出率 (FORT)

FORT 定義為 B 超監(jiān)測下人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 注射日直徑 16～22 mm 排卵前卵泡數 (PFC) 與自然月經周期第 3 天直徑 3～8 mm 竇卵泡數 (AFC) 的比值，是評估卵巢反應性的指標^［10］。

有文章指出^［11］：FORT 水平可影響子宮內膜異位癥不孕患者的卵巢反應性和 IVF-ET 治療結局，高水平 FORT 者卵巢反應性高、IVF-ET 治療結局更好。

普通的超長方案 [月經第 2 天注射第 1 支長效促性腺激素釋放激素激動劑 (GnRH-a)(3．75 mg/支)，用藥后第 28 天注射第 2 支，20 d 后復查陰道 B 超和女性基礎內分泌項目，達到降調標準時開始用 Gn 啟動。] 一直以來在子宮內膜異位癥使用較多而且有效，但超長方案臨床應用中有部分患者出現對垂體的過度抑制，特別是卵巢儲備比較低的患者，出現卵巢反應不良，卵母細胞胞漿與胞核發(fā)育不同步，Gn 用量大，時間長，花費高，黃體功能不足，直接影響 IVF-ET 的結局^［12］。

那么我們有什么方案改善卵巢子宮內膜異位癥不孕患者的妊娠結局呢？

長效 GnRH-a 黃體中期降調節(jié)方案［13］

月經周期的黃體中期肌內注射長效 GnRH-a 3.75 mg，月經干凈后行 B 超檢查，若發(fā)現卵巢有異位囊腫存在行陰道超聲引導穿刺術，并將抽出的囊腫液送病理學檢查。28 d 后再肌內注射 3.75 mg，并行超聲檢測，若卵巢異位囊腫仍存在，再次穿刺，16 d 后檢查，卵巢異位囊腫仍存在進行第 3 次穿刺。降調達標后應用 HMG 促排卵。原則上降調標準為卵泡直徑 ≤ 5 mm、子宮內膜厚度 ≤ 5 mm、FSH <5 IU/L、LH <5 IU/L、E2 <50ng/L、P<1 ng/L。

加長超長方案降調節(jié)方案的使用

鄧偉芬［14］采用加長超長方案降調節(jié)，即在黃體中期開始參照卵巢儲備功能應用小劑量的 GnRH-a 治療 3～7 個月后 [每次 1.0 mg～1.25 mg 的醋酸曲普瑞林肌肉注射，間隔 20 到 25d]，應用 GnRH-a 的次數具體參考 CA125 值或卵巢巧克力囊腫的大小改變而定，在合適的條件下應用促性腺激素 (Gn) 和 LH 同時促排卵，在直徑 17 mm 以上的卵泡數占直徑 14 mm 以上的 60% 左右并參考血雌二醇 (E2) 及孕酮 (P) 水平選擇時機注射人絨毛膜促性腺激素。通過此方法的使用在改善臨床妊娠率的同時，能有效減少降調周期取消。

卵巢子宮內膜異位癥患者具有卵巢巧克力囊腫剝除后容易復發(fā)的特點，對這類患者的臨床處理比較棘手，再次手術勢必損傷卵巢的儲備功能，可能并發(fā)卵巢低反應甚至卵巢早衰，影響 IVF-ET 的結局。目前已不推薦不孕患者對復發(fā)性卵巢子宮內膜異位癥再次手術治療。

那對于復發(fā)性卵巢子宮內膜異位癥我們該如何處理？

欒紅兵［15］對首次手術后的卵巢子宮內膜異位癥患者，術后期待時間 9～75 個月，術后不育時間平均 29 個月。IVF 治療前，陰道超聲 (TVS) 示卵巢表面布滿細密光點的直徑>10 mm 囊性無回聲區(qū)，并進行了穿刺抽吸沖洗。然后所有病例于月經來潮當日注射長效 GnRH-a 注射用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，28 d 重復一次，共 3 次，作為垂體降調。然后使用避孕藥聯合 GnRH-a 長方案和短方案行 GnRH-a 控制性卵巢刺激 (COH)。

最后綜合分析得出：(1) 術后復發(fā)的卵巢 EMS 囊腫不孕婦女，在 3 個月垂體降調后行 IVF，有較好療效。(2) 長時間垂體降調后使用短方案卵巢刺激，由于時間短、費用低，似可作為首選。(3) 降調后血清 CA125 水平有可能作為是否需要繼續(xù)降調的指標。(4) 降調后血清 CA125 水平大多處于正常的生理范圍，其中血清 CA125>20 IU/ml 者無一妊娠。

小貼士：卵巢囊腫穿刺方法

常規(guī)陰道超聲檢查，選取囊腫最大平面測量長徑、橫徑，反復測量 3 次。手術方法：術前排空膀胱。常規(guī)消毒后，行陰道超聲引導，負壓 200 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa) 下采用雙腔取卵針穿刺囊腫，穿刺時無需麻醉。

若囊腫液稀薄，在負壓 200 mmHg 下抽吸，若囊腫液黏稠不易抽出，可將壓力逐漸升至最大 500 mmHg，向囊內注入生理鹽水反復沖洗，直至囊腫液抽取干凈。術后常規(guī)口服抗生素 3～5 d，適當休息。所有囊腫液送病理檢查。