促排卵的質(zhì)量可受到包括患者不孕原因及基礎(chǔ)狀況、不同促排卵方案和藥物的選擇及治療中機(jī)體各種激素水平變化等因素的影響，反映促排卵質(zhì)量的指標(biāo)包括獲卵數(shù)目、卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、著床率及臨床妊娠率等。我們主要就促排卵治療中可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量的相關(guān)影響因素進(jìn)行闡述。

Falck提出了“兩種細(xì)胞，兩種促性腺激素”學(xué)說，明確了卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）在卵泡發(fā)育過程中的重要作用。臨床常用的促排卵藥物成分以FSH和LH為主。傳統(tǒng)的促排卵模式以較高劑量的FSH促排卵以刺激多個(gè)卵泡的同步發(fā)育和成熟。

然而，近來有研究提示高濃度FSH可能對卵母細(xì)胞質(zhì)量有不利影響。Eppig等報(bào)道了高濃度FSH對卵母細(xì)胞發(fā)育潛能有不利影響。我中心通過小鼠模型研究了不同質(zhì)量濃度FSH 對體內(nèi)及體外成熟的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能的影響，通過對不同質(zhì)量濃度FSH 作用后卵母細(xì)胞紡錘體和染色體對比、受精后發(fā)育、胚胎移植后著床率和妊娠率的觀察以及出生小鼠的評估，發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量濃度FSH 可能會(huì)降低卵母細(xì)胞發(fā)育潛能，對于人類不同質(zhì)量濃度FSH對卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量的影響還有待更深入的研究。

一方面，Balasch等提出了LH“治療窗”的概念，認(rèn)為LH水平過高或過低對于卵泡質(zhì)量均會(huì)帶來不利影響。過高LH水平會(huì)使顆粒細(xì)胞分裂受到抑制，卵泡發(fā)育停止或閉鎖、過早黃素化或排卵；另一方面，LH水平過低會(huì)導(dǎo)致雌激素合成前體不足，卵泡顆粒細(xì)胞對FSH的反應(yīng)低下而影響到冠丘復(fù)合體的成熟及黃體生長等過程，進(jìn)而影響卵泡質(zhì)量。

目前，在促排卵周期中添加LH是否能改善促排卵質(zhì)量與臨床結(jié)局尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為促排卵過程中在非選擇性人群添加LH能提高妊娠率。然而，另有研究提示在非選擇性人群中加用LH對促排卵的臨床結(jié)局并無作用、甚至產(chǎn)生不利影響。而薈萃分析提示，在非選擇性的人群中添加LH對促排卵臨床結(jié)局并無顯著改善。

Yazici等報(bào)道對于卵巢低反應(yīng)患者，促排卵中添加LH可顯著提高著床率與臨床妊娠率。Konig等報(bào)道對于高齡患者而言，加用LH對促排卵的臨床結(jié)局并無顯著改善。而2012年Hill等發(fā)表的薈萃分析提示加用LH可顯著提高高齡患者的臨床妊娠率和著床率。

2011年亞洲有關(guān)促排卵周期中補(bǔ)充LH治療的共識(shí)做出了如下建議：（1）補(bǔ)充外源性LH的最佳指征是既往促排周期中的卵巢反應(yīng)不良，建議該類患者下一周期考慮外源性重組LH（rLH）。（2）本次促排周期卵巢反應(yīng)欠佳的患者可添加rLH以提高卵巢對刺激的反應(yīng)性。（3）建議年齡大于35歲的女性考慮在月經(jīng)周期第6天開始添加75 U rLH［14］。目前，對補(bǔ)充LH最適患者人群的確定以及補(bǔ)充的時(shí)機(jī)、劑量等問題，仍需更多的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)加以明確。

促排卵過程中使用外源性促性腺激素促進(jìn)多卵泡發(fā)育可產(chǎn)生高雌激素水平，而高雌激素水平對卵子及胚胎質(zhì)量的影響還未得出一致結(jié)論。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，促排卵會(huì)增加小鼠卵母細(xì)胞染色體異常的比例。Valbuena 等研究認(rèn)為高水平的雌激素可能對卵裂期的胚胎產(chǎn)生直接的毒性作用，使得胚胎的黏附能力下降，并提出降低雌二醇水平或減少胚胎在卵裂期暴露于高雌二醇環(huán)境的時(shí)間都是提高高反應(yīng)者種植率的方法。

然而，更多臨床研究提示高濃度甾體激素主要使子宮內(nèi)膜容受性降低，而對卵子及胚胎質(zhì)量并未產(chǎn)生顯著影響。促排卵過程中孕酮水平的升高對子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床的不利影響目前已被普遍接受。有研究認(rèn)為晚卵泡期孕酮水平升高對卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精率、卵裂率和胚胎質(zhì)量并沒有顯著影響。

2010年我們進(jìn)行的多中心、大樣本回顧性臨床研究表明，高雌激素、孕酮狀態(tài)對于凍融胚胎移植后的臨床妊娠率、流產(chǎn)率無影響，提示高雌孕激素對卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量并未發(fā)生顯著影響，而促排卵治療中雌孕激素過高者可能主要導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，均可以通過凍融胚胎移植提高優(yōu)質(zhì)胚胎移植后妊娠率。

促排卵治療中卵泡質(zhì)量還可受雄激素、生長激素等多種激素的影響。近來，有學(xué)者報(bào)道了添加雄激素與生長激素等方法以期改善患者的促排卵質(zhì)量。雄激素在卵泡發(fā)育和顆粒細(xì)胞增殖過程中具有重要作用。

理論上增加卵巢內(nèi)雄激素濃度可能增加顆粒細(xì)胞FSH受體的表達(dá),增加卵巢對FSH敏感性。脫氫表雄酮（DHEA）是合成雄激素并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雌激素的前體物質(zhì)。近來有研究提示對于卵巢反應(yīng)不良患者，補(bǔ)充DHEA能與FSH發(fā)揮協(xié)同作用，能提高獲卵數(shù)與胚胎質(zhì)量，并降低周期取消率。

生長激素（GH）的生理作用主要是促進(jìn)細(xì)胞生長與代謝，生長激素能通過上調(diào)胰島素樣生長因子- 1（insulin-like growth factor-1， IGF-1）的合成，加強(qiáng)FSH依賴性顆粒細(xì)胞的分化，從而調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育。Kucuk等報(bào)道FSH促排卵過程中添加生長激素能顯著提高獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)及胚胎質(zhì)量。Kyrou等發(fā)表的薈萃分析提示應(yīng)用生長激素能有效提高卵巢反應(yīng)不良患者的活產(chǎn)率。然而，DHEA與生長激素臨床應(yīng)用的方式、劑量等目前尚無一定的標(biāo)準(zhǔn)，且其有效性仍有待進(jìn)一步的大樣本前瞻隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

目前，盡管多數(shù)中心針對卵巢正常反應(yīng)者首選促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長方案，但隨著新一代GnRH拮抗劑的廣泛應(yīng)用，拮抗劑方案受到越來越多關(guān)注。拮抗劑方案縮短了治療時(shí)間，對于病人更加方便，舒適且經(jīng)濟(jì)，減少了卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生以及促排卵的不良反應(yīng)，同時(shí)該方案雌激素水平的降低也有利于胚胎種植，目前該方案的運(yùn)用已從卵巢低反應(yīng)人群逐漸擴(kuò)大到了年輕，卵巢正常反應(yīng)及高反應(yīng)等人群。

我中心對GnRH激動(dòng)劑與拮抗劑促排卵移植后妊娠及分娩結(jié)局情況進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示激動(dòng)劑組可利用胚胎數(shù)較多，臨床妊娠率較高，足月分娩率亦較高。作者認(rèn)為對于正常反應(yīng)患者，GnRH激動(dòng)劑長方案臨床妊娠和分娩結(jié)局更優(yōu)，但對于預(yù)計(jì)卵巢高反應(yīng)患者，可考慮選擇拮抗劑方案減少患者治療后OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者治療安全。

黃體期促排卵是近年來開始被嘗試的一種新的促排卵方案。唐奕等報(bào)道了對于卵巢反應(yīng)不良患者實(shí)施黃體期促排卵可增加獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精卵數(shù)以及冷凍胚胎數(shù)，從而為提高妊娠率提供了可能。該方案對獲卵質(zhì)量的影響相關(guān)的臨床應(yīng)用及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，其臨床應(yīng)用的有效性與安全性仍有待進(jìn)一步研究。