有些女性卵巢囊腫導(dǎo)致不孕，那么面對(duì)這種情況該怎么辦呢？尤其是卵巢“巧克力囊腫”合并不孕，一定要手術(shù)嗎？讓我們一起看看究竟是什么情況！

在婦科門診，經(jīng)常有病人拿著一張超聲報(bào)告單來問，“醫(yī)生，我這巧克力囊腫怎么辦？”

由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，看到自己卵巢上長(zhǎng)了個(gè)“包”，很多人都會(huì)不淡定——有的人過分擔(dān)心，自己是不是長(zhǎng)了個(gè)腫瘤？有的人又不夠重視，直到長(zhǎng)很大才來醫(yī)院。

巧克力囊腫是什么病

首先，要澄清的是，不是卵巢會(huì)生出巧克力，也不是巧克力吃多了才長(zhǎng)巧克力囊腫。所以，這個(gè)“巧克力”是不能吃的！吃貨可以繞路了。

巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見類型，跑出子宮腔的異位內(nèi)膜在卵巢生長(zhǎng)，形成囊腫。

既然是內(nèi)膜，即使不在子宮腔，它也會(huì)受到月經(jīng)周期雌孕激素波動(dòng)的影響，來一次月經(jīng)，就長(zhǎng)一點(diǎn)。然后脫落的內(nèi)膜又不能像月經(jīng)一樣排出，只能呆在囊腫里，越積越多。這些陳舊性的出血，樣子類似巧克力液，所以俗稱巧克力囊腫。

其實(shí)她的學(xué)名是“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，就像是個(gè)離家出走又自力更生的頑皮孩子。

卵巢異位囊腫如何治療

卵巢異位囊腫的治療較為困難，總體原則是去除病灶、減輕疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。育齡期患者常合并不孕癥，在不孕或有盆腔疼痛的婦女中的發(fā)現(xiàn)率為20-68%，臨床首先需對(duì)患者進(jìn)行全面的不孕檢查和生育評(píng)估，再結(jié)合病情的評(píng)分和生育指數(shù)，來給予生育指導(dǎo)。

17-44%子宮內(nèi)膜異位癥患者表現(xiàn)為卵巢內(nèi)異囊腫。國(guó)際診療共識(shí)指出，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)的卵巢異位囊腫直徑≧4cm，可考慮手術(shù)治療，首選腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)。但手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6-67%。術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為21.5%，術(shù)后5年高達(dá)40-50%。

手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)讓患者常常面臨抉擇的困難：

手術(shù)對(duì)卵巢功能的損傷有多大？

由于合并男方因素或輸卵管因素首選IVF助孕時(shí)，是否有必要先處理卵巢異位囊腫？

手術(shù)后增加懷孕的可能性有多少？

若手術(shù)后沒有妊娠又復(fù)發(fā)，是否需要再次手術(shù)？

對(duì)這些問題思考后，主要考慮以下方面：

卵巢異位囊腫手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備有不利影響

研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)卵巢相比正常卵巢，竇卵泡計(jì)數(shù)、輔助生殖技術(shù)(ART)助孕中優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均明顯減少。一項(xiàng)薈萃分析通過總結(jié)7例前瞻性研究結(jié)果指出，腹腔鏡下剔除卵巢內(nèi)異囊腫后，患者的AMH水平在術(shù)后3-6個(gè)月顯著下降。

盡管囊腫的存在一定程度上可能影響卵巢儲(chǔ)備及ART助孕中卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)，但研究表明手術(shù)的不利影響高于囊腫本身，且這種影響在雙側(cè)卵巢異位囊腫剔除患者中尤其顯著。

對(duì)于單側(cè)發(fā)病患者，對(duì)側(cè)正常的性腺可能部分甚至足夠代償性彌補(bǔ)患側(cè)卵巢術(shù)后的功能下降。然而雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)后的患者，不僅絕經(jīng)年齡提前，有出現(xiàn)卵巢功能低下的風(fēng)險(xiǎn)，IVF助孕更易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良和妊娠率降低。

對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢異位囊腫，首次手術(shù)后的纖維組織增生可能導(dǎo)致粘連更致密、刀口面難以識(shí)別，若再次手術(shù)困難增加，很可能對(duì)卵巢組織造成進(jìn)一步損傷。值得注意的是，此時(shí)的卵巢儲(chǔ)備能力可能已因初次手術(shù)而下降，同時(shí)巧囊復(fù)發(fā)表明此類型內(nèi)異癥更富有侵襲性，長(zhǎng)期存在的囊腫相關(guān)的游離鐵、活性氧、蛋白水解酶及炎癥因子等，對(duì)正常卵巢組織的破壞也可能更大，若再次手術(shù)無疑是“雪上加霜”。

卵巢異位囊腫的存在并不影響輔助生殖助孕結(jié)局

研究表明，卵巢異位囊腫是否合并深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)異癥以及卵巢儲(chǔ)備能力是影響ART助孕后妊娠率的獨(dú)立因素。與單純性輸卵管因素不孕的患者相比，卵巢異位囊腫的存在并不影響IVF助孕結(jié)局；助孕前接受腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)也不會(huì)改善IVF助孕結(jié)局，但是手術(shù)會(huì)降低卵巢對(duì)超促排卵的反應(yīng)。

薈萃分析指出，無論是手術(shù)治療( 囊腫剔除或穿刺)、藥物治療、手術(shù)或藥物聯(lián)合治療，還是保守觀察，均不影響ART的臨床妊娠率。但是對(duì)于活產(chǎn)率目前較少有臨床研究報(bào)道，且缺少設(shè)計(jì)嚴(yán)密、大規(guī)模的前瞻性臨床對(duì)照研究。

不建議先行囊腫手術(shù)的其它原因

• 本身卵巢儲(chǔ)備下降，或年齡較大者宜盡早助孕

• IVF可同時(shí)治療多種合并存在的不孕不育問題

• 手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧的差異大

• 手術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間才能妊娠，對(duì)迫切想要懷孕的患者心理是不小的負(fù)擔(dān)

• 手術(shù)費(fèi)用問題、手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)及各種并發(fā)癥等

總之，無論選擇先行卵巢囊腫手術(shù)還是直接助孕，均需與患者充分溝通，告知各種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于復(fù)發(fā)卵巢異位囊腫的不孕患者，不建議再次手術(shù)，輔助生殖技術(shù)助孕是最佳選擇。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的卵巢異位囊腫，手術(shù)不是常規(guī)要求，需要綜合考慮患者的年齡，卵巢的功能現(xiàn)狀，生育要求，合并的其它不孕因素等，個(gè)體化治療。

但是當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重、囊腫體積較大影響取卵、囊腫快速增大或可疑惡性，仍建議先行腹腔鏡手術(shù)。

2015年我國(guó)頒布了子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的新診療指南，對(duì)于下述情況，可考慮直接IVF助孕：

• 年齡大于30 且不孕年限大于3年且合并輕度男方因素

• 年齡大于35，尤其是原發(fā)性不孕者

• 重度男方因素

• 輸卵管不通

• 卵巢儲(chǔ)備低下

• 復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或III-IV期內(nèi)異癥或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（既往手術(shù)確定）