1．什么是溶血癥

新生兒溶血癥是指由于母子血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒血型抗原不配的血型抗體，這種抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)引起同族免疫性溶血，常見(jiàn)Rh血型系統(tǒng)和ABO血型系統(tǒng)的血型不合。新生兒期其他導(dǎo)致溶血的原因還有紅細(xì)胞酶或紅細(xì)胞膜的缺陷，這些都有專(zhuān)有的名稱(chēng)，只有血型不合的溶血稱(chēng)為新生兒溶血病。

溶血癥介紹：

1、在懷孕期或分娩時(shí)可有為數(shù)不等的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，若彼此血型不合，母親體內(nèi)缺乏胎兒紅細(xì)胞所具有的抗原，母親會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種免疫抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血。

2、我國(guó)漢族RH陽(yáng)性者占絕大多數(shù)(98～99%)，陰性者不多，故RH血型不合的新生兒溶血病較其他民族少見(jiàn)。

3、在已發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最為常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn)。

4、據(jù)研究，新生兒溶血癥概率為：ABO溶血病占新生兒溶血病的85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN(少見(jiàn)血型)溶血病占0.1%。

2．溶血癥的癥狀

患新生兒溶血癥的寶寶會(huì)出現(xiàn)各種癥狀，主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、貧血等，癥狀輕重與溶血程度基本一致。多數(shù)ABO溶血病患者除引起黃疸外，其他改變不明顯。

黃疸

大多數(shù)Rh溶血病患者患兒生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，而多數(shù)ABO溶血病在第2-3天出現(xiàn)。血清膽紅素以未結(jié)合型為主，但如溶血嚴(yán)重、造成膽汁淤積，結(jié)合膽紅素也可升高。

貧血

程度不一。重癥Rh溶血，生后即可有嚴(yán)重貧血或伴有心力衰竭，部分患兒因其抗體持續(xù)存在，也可于生后3-6周發(fā)生晚期貧血。

肝脾腫大

Rh溶血病患兒多有不同程度的敢比增大，ABO溶血病患兒則不明顯。

膽紅素腦病

血中膽紅素水平過(guò)高時(shí)會(huì)損傷腦細(xì)胞，引起膽紅素腦病，這是溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般發(fā)生在分娩后4-7天，表現(xiàn)為黃疸加重，患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、喂養(yǎng)困難、雙眼凝視、驚厥等。

3．溶血癥的原因

由于媽媽的血型與胎兒(或嬰兒)的血型不合，如Rh血型不合或ABO血型不合引起同族免疫性溶血病，Rh血型不合所致溶血常較ABO血型不合為嚴(yán)重。

新生兒溶血病以ABO血型不合最常見(jiàn)，主要發(fā)生在母親O型，而胎兒(或嬰兒)為A型或B型。如母親AB型或嬰兒“O”型，則不發(fā)生ABO溶血病。

1、40%-50%的ABO溶血病發(fā)生在第一胎，分娩次數(shù)越多，發(fā)病率越高，且一次比一次嚴(yán)重。其原因是：O型母親在第一胎妊娠前，已受到自然界A型或B型物質(zhì)(某些植物、寄生蟲(chóng)、傷寒疫苗等)的刺激，產(chǎn)生抗A或抗B抗體(IgG)。

2、在母子ABO血型不合中，僅1/5發(fā)生ABO溶血病，其原因?yàn)椋孩偬杭t細(xì)胞抗原性強(qiáng)弱不同，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生量的多少各異;②除紅細(xì)胞外，A或B抗原存在于許多其他組織，只有少量通過(guò)胎盤(pán)的抗體和胎兒紅細(xì)胞結(jié)合，其余的被組織或血漿中的可溶性的A或B物質(zhì)吸收。

Rh血型不合引起的新生兒溶血癥在我國(guó)的發(fā)病率較低。通常是母親為Rh陰性，胎兒為Rh陽(yáng)性而血型不合，并引起溶血。

Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，這是因?yàn)樽匀唤鐩](méi)有Rh血型物質(zhì)，Rh抗體只能由人類(lèi)紅細(xì)胞Rh抗原刺激產(chǎn)生。

4．溶血癥的診斷

1、產(chǎn)前診斷

既往有不明原因死胎、流產(chǎn)、新生兒中毒黃疸史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO、Rh血型檢查，不合者進(jìn)行孕婦血清華中抗體檢測(cè)。

孕婦血清中IgG抗A或抗B>1:64，提示有可能發(fā)生ABO溶血病。Rh陰性孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體做為基礎(chǔ)值，以后每2-4周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)上市時(shí)，提示可能發(fā)生Rh溶血病。

2、生后診斷

新生兒娩出后黃疸出現(xiàn)早。且進(jìn)行性加重，有母子血型不合，改良Coombs試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。

5．溶血癥怎么治療

如正確、及時(shí)診斷，則新生兒溶血癥可以治好。提早分娩，可防止宮內(nèi)嚴(yán)重貧血造成的死胎;有重癥貧血、水腫、黃疸迅速加重者，需換血。

1、光照療法

指征：當(dāng)血清總膽紅素水平增高時(shí)，根據(jù)胎齡、患兒是否存在高危因素及生后日齡，對(duì)照日齡膽紅素與光療干預(yù)列線圖，當(dāng)達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)即可進(jìn)行。

原理：光療作用下使未結(jié)合膽紅素光異構(gòu)化，可不經(jīng)肝臟處理，直接膽汁和尿液排出。光療主要作用于皮膚淺層組織，光療后皮膚黃疸消退并不表明血清未結(jié)合膽紅素已達(dá)到了正常。

副作用：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，但多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療;藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過(guò)24小時(shí)可引起核黃素減少，故光療時(shí)應(yīng)補(bǔ)充核黃素。此外，光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。

2、藥物治療

供給白蛋白：數(shù)學(xué)獎(jiǎng)每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5%碳酸氫鈉提高血液pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)。

肝酶誘導(dǎo)劑：能誘導(dǎo)UDPGT酶活性、增加肝臟結(jié)合和分泌膽紅素的能力。常用口服苯巴比妥鈉，可誘導(dǎo)肝酶活性，有利于未結(jié)合膽紅素經(jīng)肝酶作用變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，而不透過(guò)腦膜。

靜脈用免疫球蛋白：可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞已被抗體致敏的紅細(xì)胞。

3、換血療法

換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防治發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重的ABO溶血病需換血治療。符合下列條件之一者即應(yīng)換血：

①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>;68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。

②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素>;12μmol/L(0.7mg/dl)者。

③光療失敗，指高膽紅素血癥經(jīng)光療4-6h后血清總膽紅素仍上升8.6μmol/L.H[0.5mg/(dl·H)]。

④已有膽紅素腦病的早起表現(xiàn)者。

4、其他治療

防治低血糖、低血鈣、低體溫、糾正缺氧、貧血、水腫、電解質(zhì)紊亂和心力衰竭等。

上述方法中，重癥溶血主要靠輸血。輕癥可用光療藥物等綜合治療，應(yīng)用光療后目前ABO溶血的患兒很少需要換血。

6．溶血癥的預(yù)防

抵御新生兒溶血癥的威脅，防大于治，做好以下幾點(diǎn)，能夠很好的預(yù)防新生兒溶血癥：

1、提前分娩

Rh陰性孕婦既往有死胎、流產(chǎn)史，可取母親的血做免疫學(xué)檢查，如查出抗體陽(yáng)性時(shí)應(yīng)對(duì)孕婦逐月追蹤檢查抗體效價(jià)的變化，本次妊娠中Rh抗體效價(jià)由低升至1∶32或1∶64以上，測(cè)定羊水膽紅素值增高，且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值>2(提示胎肺已成熟)者，可考慮提前分娩，以減輕胎兒受累。

2、反復(fù)血漿置換

對(duì)重癥Rh溶血病孕婦產(chǎn)前監(jiān)測(cè)血Rh抗體滴定不斷增高者，可給予反復(fù)血漿置換治療，以換出抗體。減輕胎兒溶血。

3、宮內(nèi)輸血

胎兒水腫，或胎兒Hb<80g/L而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超監(jiān)護(hù)下注入臍血管。

4、藥物

自妊娠4個(gè)月起，可口服中藥益母草、當(dāng)歸、白芍、廣木香，每天一劑，直至分娩。對(duì)ABO血型不合溶血病的孕婦可給中藥如茵陳等預(yù)防。孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥90mg/d，以誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生。

5、終止妊娠

應(yīng)給孕婦做綜合性治療，以減少抗體產(chǎn)主，必要時(shí)應(yīng)終止妊娠。

6、出生后

Rh陰性婦女在娩出Rh陽(yáng)性嬰兒72h內(nèi)，應(yīng)盡早肌注抗RhDIgG300g，以避免被致敏;下次妊娠29周時(shí)再肌注300g效果更好。

對(duì)Rh陰性婦女的流產(chǎn)者，產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過(guò)Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。