秋冬季節(jié)腹瀉患者增多，特別是病毒所致的腹瀉，每年都會(huì)有幾例重癥患兒出現(xiàn)，我們當(dāng)醫(yī)生的時(shí)時(shí)都要提高警惕。

秋季腹瀉對寶寶有危害嗎？

病例分享：不要小看了腹瀉病

病例一

@s****n：最近我科收治了幾例腹瀉患兒，病史很簡單：就是腹瀉伴發(fā)熱 2～3 天，大便為蛋花湯樣，多伴高熱。入院體檢只是輕到中度脫水。入院后給予一般的補(bǔ)液和抗病毒治療。

但是入院后病情迅速惡化，出現(xiàn)抽搐、昏迷等表現(xiàn)。第一例因準(zhǔn)備不足，治療效果欠佳，患兒恢復(fù)期頭部 CT 提示：大面積低密度改變。之后幾例有了心理準(zhǔn)備，治療積極，癥狀都迅速改善。但是因條件有限，不能查明病原體，比較遺憾。

病例二

@k****0：我科一個(gè) 1 歲多男孩，本來是支氣管炎住院的，都已經(jīng)治療好了，準(zhǔn)備出院的前一天出現(xiàn)腹瀉，治療上也就是一般的補(bǔ)液和抗病毒治療。似乎病情好轉(zhuǎn)了，可是 2 天后的凌晨，患兒因嘔吐咖啡樣凝塊，窒息死亡。

還做了尸體檢查，尸檢結(jié)果是胃內(nèi)可見大量咖啡樣血塊，肺部彌漫性出血，小腦扁桃體疝，別的就沒有陽性的了?？紤]是嘔吐物被吸入到肺部，窒息又引起腦疝。

備注：由于以上 2 個(gè)病例資料不是很詳細(xì)，分享的目的主要是為了提醒大家引起重視。接下來分享的 2 個(gè)病例更有借鑒意義。

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病例三

@舞*：分享一個(gè)病例?；純?，男，9 月，因「輪狀病毒腸炎」入院。凌晨 2 時(shí)，出現(xiàn)血便，色鮮紅，少許糞渣，量約 100 ml，嘔吐 1 次，非噴射狀，胃容物為主，煩躁哭鬧不安。

抽取胃液，少許咖啡樣物質(zhì)，潛血+。4 時(shí)許，再次見鮮紅大便，200 mL，血壓測不到，心率增快，面色蒼白，四肢冷汗?？紤]為失血性休克，輸血 400 mL 及血漿代用品，靜推洛賽克，經(jīng)治療休克緩慢糾正。

1 小時(shí)后患兒出現(xiàn)抽搐，神昏，未作特殊處理能緩解。凝血時(shí)間增高 3 倍以上，未再嘔吐。晨 8 時(shí)又解鮮血便 300 mL，患兒精神極度萎靡，凝血時(shí)間測不到。

生化結(jié)果：K：2.1mol/L，Na：120mol/L。值班醫(yī)生處理得焦頭爛額，我們還進(jìn)行了胃鏡檢查，但病情持續(xù)進(jìn)展。所幸，患兒經(jīng)過積極搶救，于當(dāng)天下午脫離險(xiǎn)境。

出院診斷：1. 嬰幼兒輪狀病毒腸炎 2. 繼發(fā)性十二指腸潰瘍并消化道大出血 3. 電解質(zhì)紊亂 4. 失血性休克。

反思提醒：雖然搶救脫險(xiǎn)，但診療過程仍存在著較多的問題。由于患兒無明顯的嘔吐癥狀，主要表現(xiàn)為大量的便血，在臨床上經(jīng)驗(yàn)不多。所以，輪狀病毒腸炎絕對不能輕視。

病例四

@懵**懂：我是搞病理的，曾經(jīng)遇到過 2 例與案例一相似的小兒腹瀉經(jīng)治療無效死亡病例，均發(fā)生在基層小醫(yī)院。因發(fā)生醫(yī)療糾紛有尸檢資料，希望對諸位有幫助。

2 例均是農(nóng)村孩子，一例 10 個(gè)月，11 月份起病，腹瀉伴發(fā)熱，體溫在 37～38℃ 之間；另一例 1 歲零 8 個(gè)月，2 月份起病，腹瀉伴發(fā)熱，體溫 38～40.3℃ 之間，死亡前有抽搐。

2 例均伴有嘔吐，起病到死亡很快，在 24～48 小時(shí)之間，腹瀉為蛋花樣便，1～2 小時(shí)腹瀉一次，經(jīng)常規(guī)抗菌抗病毒及支持治療效果不好，發(fā)生死亡。

尸檢結(jié)果：2 例病變主要在空、回腸，淺層腸粘膜有壞死、脫落，腸腔內(nèi)充盈有大量蛋花湯樣內(nèi)容物；腸壁光澤度稍差；腸系膜淋巴結(jié)普遍增生、腫大。

鏡下：主要檢見腸粘膜下淋巴濾泡增生、擴(kuò)大，粘膜肌間有散在淋巴細(xì)胞浸潤；中性白細(xì)胞增生不明顯，也未見嗜酸性白細(xì)胞增生；粘膜下血管擴(kuò)張、淤血明顯，個(gè)別小血管周圍有紅細(xì)胞滲出。

第 1 例伴有細(xì)小支氣管周圍中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，有急性支氣管炎的病理改變。其它臟器主要表現(xiàn)為小血管擴(kuò)張、淤血和間質(zhì)水腫的缺氧性改變。

從病理改變分析，主要考慮還是病毒感染。該 2 例患兒起病在冬季，主要癥狀為腹瀉伴嘔吐、發(fā)熱，大便為蛋花湯樣便，其中 1 例死亡前有抽搐，并伴有支氣管炎改變。

根據(jù) 2 例患兒的臨床資料中起病年齡、起病時(shí)間和主要癥狀表現(xiàn)，結(jié)合病理解剖病變特點(diǎn)，并查閱相關(guān)資料綜合分析，考慮 2 例患兒均為輪狀病毒性腸炎。遺憾的是，2 例均沒有病原學(xué)檢測結(jié)果。

腹瀉死亡：小心這兩類原因

腹瀉是兒科的常見病、多發(fā)病，是發(fā)展中國家導(dǎo)致兒童死亡的主要原因，僅次于肺炎。最新研究表明，在我國每年患秋冬季腹瀉的小兒當(dāng)中，輪狀病毒感染占病原中的 40%。據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究，兒童腹瀉死亡的主要原因可能與如下原因有關(guān)。

第一類：疾病本身原因所致死亡

早在 80 年代，國內(nèi)關(guān)于兒童腹瀉的大樣本研究發(fā)現(xiàn)：我國兒童腹瀉的主要病原是輪狀病毒（70% 以上），而且還發(fā)現(xiàn)該病毒可以導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官浸潤，包括肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等部位，發(fā)生消化系統(tǒng)以外器官、系統(tǒng)輪狀病毒感染者往往病情較重，死亡也多發(fā)生于該部分病人。

對于這部分病人主要是設(shè)法早期發(fā)現(xiàn)消化道以外的感染，盡管不一定能夠避免死亡，但至少可以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。當(dāng)然容易理解的是由于疾病本身的發(fā)展和就醫(yī)太晚導(dǎo)致的循環(huán)休克和代謝性酸中毒，也很容易導(dǎo)致死亡。

第二類：醫(yī)源性死亡

這是一個(gè)應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠重視的問題，也是臨床上最容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，在很大程度上也是可以避免的。

1. 補(bǔ)液不當(dāng)所致死亡：最常見的是過高估計(jì)缺水和（或）鈉的程度，而過多補(bǔ)充水或（和）鈉，導(dǎo)致水中毒或急性低鈉血癥，或過多補(bǔ)鈉導(dǎo)致高鈉血癥或鈉負(fù)荷過重。

① 急性水中毒或低鈉血癥：其主要特征是在進(jìn)行補(bǔ)液治療前患兒一般情況良好，而在補(bǔ)液途中或之后突發(fā)意識(shí)改變，尤其是抽搐昏迷，排出大量的低滲透尿、血漿鈉濃度低于 130 mmol/L，腦的 MRI 表現(xiàn)為腦水腫特征，即彌漫性低密度表現(xiàn). 這是兒科絕對危重癥，腹瀉死亡多半是這種原因。

② 急性高鈉血癥：主要表現(xiàn)為水腫和循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過重，可能發(fā)生肺水腫。

2. 補(bǔ)液過多導(dǎo)致代謝性堿中毒：由于大量輸入 3：2：1 或 4：3：2 液體，而導(dǎo)致代堿中毒，這是最困難的難題。其特征也是昏迷、抽搐，血液 PH 顯著上升。

提醒：曾經(jīng)在珠三角的一個(gè)醫(yī)院見到一個(gè)輕度脫水兒童，首先在鎮(zhèn)醫(yī)院被補(bǔ)成水中毒，然后到該市的市醫(yī)院又產(chǎn)生代謝性堿中毒，最后死亡的病例?？蓱z這個(gè)兒童也沒有被相關(guān)人員總結(jié)教訓(xùn)，還認(rèn)為是正常死亡。

3. 并發(fā)癥：由于腹瀉遷延不愈導(dǎo)致二重感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致死亡，這個(gè)容易理解。

輪狀病毒腸炎知多少

輪狀病毒（rotavirus ）腸炎是由輪狀病毒所致的急性消化道傳染病。病原體主要通過消化道傳播（糞-口-呼吸道-手-玩具），主要發(fā)生在 2 歲以下的嬰幼兒中（6～24 個(gè)月），尤以 1 歲半以下的嬰兒多見，常由 A 組輪狀病毒引起，發(fā)病高峰在秋季（9～12 月份），故名嬰兒秋季腹瀉。B 組輪狀病毒可引起成人腹瀉。

癥狀：潛伏期 2～3 天，初期常伴有感冒癥狀，有的寶寶伴有發(fā)熱，體溫在 37.9～39.5℃。繼之出現(xiàn)吐瀉癥狀，大便呈白色、黃色或綠色蛋花湯樣，帶少許黏液，無腥臭味，每天 10 次左右。一般可持續(xù) 3～9 天，平均 5 天左右，前 3 天腹瀉最嚴(yán)重。

診斷：如果患兒臨床表現(xiàn)為大量稀水便就應(yīng)該考慮病毒性腸胃炎的可能性。包括杯狀病毒、星狀病毒、腸腺病毒、柯薩奇病毒等在內(nèi)的許多病毒都可能造成與輪狀病毒相似的癥狀。確診需要進(jìn)行病原體的檢測，具體可以用 PCR、ELISA 及乳膠凝集試驗(yàn)等方法對患者的糞便進(jìn)行檢測。

備注：臨床上大多數(shù)都會(huì)基于臨床表現(xiàn)給出急性病毒性胃腸炎的診斷，在免疫功能正常的一般胃腸炎宿主中，通常不需檢測具體病毒。然而，在胃腸炎暴發(fā)期間可能需要檢測具體病毒，以決定特異性治療方案，以及對住院患者進(jìn)行集中照顧及隔離。

預(yù)防：

1. 管理傳染源：對于早期患者盡量保持距離，不要密切接觸。

2. 切斷傳播途徑：加強(qiáng)飲食、飲水及個(gè)人衛(wèi)生，做好患者糞便的消毒工作，防止飲用水源和食物被污染。

3. 保護(hù)易感人群：易感人群可接種免疫輪狀病毒的疫苗。母乳在一定程度上可以有保護(hù)作用。提倡母乳喂養(yǎng)，以減少幼兒患病的嚴(yán)重性。

不幸中招：家庭護(hù)理如何應(yīng)對？

當(dāng)寶寶出現(xiàn)輪狀病毒腹瀉時(shí)，我們應(yīng)該注意哪些方面呢？

1. 觀察體溫：當(dāng)體溫異常表現(xiàn)為中度發(fā)熱（38.5℃ 左右）或以下時(shí)，家長不必過于焦慮。但當(dāng)孩子早于腹瀉（或初起腹瀉次數(shù)少時(shí)）出現(xiàn)高熱（39℃ 以上） 時(shí)，就要引起高度重視，應(yīng)及時(shí)就診。

2. 精神狀態(tài)：如孩子出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、抽搐、驚厥、抽風(fēng)、昏迷等癥狀，或者出現(xiàn)噴射性嘔吐時(shí)，要即刻就診。

3. 大便性狀與次數(shù)：如果腹瀉次數(shù)不多，大便性狀非水樣，且小便量與平時(shí)相差不大時(shí)，口服補(bǔ)液即可。如果孩子腹瀉次數(shù)多，大便為水樣便，排便量大，就會(huì)使體內(nèi)失水多，容易出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)就診。

4. 有無并發(fā)癥：孩子腹瀉時(shí)出現(xiàn)高熱、頭痛、噴射狀嘔吐，尿量減少，四肢尤其是下肢癱軟無力，呼吸不暢，皮膚出現(xiàn)皮疹、瘀斑等癥狀，往往是并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。

目前尚無治療輪狀病毒性腹瀉的特效藥物，一般都是對癥治療，糾正孩子的脫水、酸中毒。對于腹瀉癥狀輕的孩子可用口服補(bǔ)液的方法進(jìn)行糾正，可讓孩子當(dāng)水喝。

給寶寶喂口服補(bǔ)液鹽水，少量多次，每 2～3 分鐘喂一次，每次用勺喂 10～20 毫升；這樣積少成多，約 4～6 小時(shí)即能糾正脫水。同時(shí)，因?yàn)楦篂a會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的腸粘膜損傷，需要及時(shí)補(bǔ)充乳糖酶，避免腹瀉的惡性循環(huán)。癥狀重一些的孩子可用靜脈輸液的方法糾正脫水和酸中毒。