早孕期輕度的惡心、嘔吐是一種生理性反應(yīng)；中度（和）或重度或病情遷延（和）或加重的妊娠期惡心、嘔吐，會(huì)嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量，乃至危及母胎生命安全，需及時(shí)診治。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）近年來(lái)針對(duì)妊娠期嘔吐，頒布了一系列指南，并提出一些與妊娠期惡心、嘔吐診治有關(guān)的新觀念及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文對(duì)2015年頒布的第153號(hào) 《妊娠期惡心嘔吐指南》進(jìn)行解讀，該指南是《妊娠期惡心嘔吐指南》(2004版)指南的更新，主要針對(duì)單純性妊娠期惡心嘔吐的預(yù)防、診治加以討論。

1、診斷

指南指出：現(xiàn)對(duì)于妊娠期惡心、嘔吐，尚缺乏一個(gè)公認(rèn)的定義，其診斷是基于典型臨床表現(xiàn)卻無(wú)法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷?！叭焉飫⊥隆笔侨焉锲趷盒?、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴(yán)重時(shí)的狀況。最常用的“妊娠劇吐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與其他原因無(wú)關(guān)的持續(xù)性嘔吐，急性饑餓指標(biāo)呈陽(yáng)性（通常為酮尿），體重下降超過(guò)孕前體重的5%?？赡馨橛须娊赓|(zhì)、甲狀腺和肝臟功能等的異常。

解讀：大部分妊娠期惡心、嘔吐不需要實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，但對(duì)那些嚴(yán)重或持續(xù)性患者，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估有助于鑒別診斷以及評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。例如超聲、轉(zhuǎn)氨酶（通常<300 U/L）、血清膽紅素（＜68.4 μmol/L）、血清淀粉酶或脂肪酶濃度（可高于正常水平的5倍）、血尿素氮、尿比重、尿酮體、電解質(zhì)等。

2、鑒別診斷

指南指出：（1）妊娠期惡心、嘔吐開始出現(xiàn)的時(shí)間很重要，幾乎所有受影響的孕婦均于妊娠9周前出現(xiàn)妊娠期惡心、嘔吐的癥狀。那么，當(dāng)患者在妊娠9周后首次出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，則需與如下疾病加以鑒別：①胃腸道疾?。c胃炎、膽道疾病等）；②泌尿系統(tǒng)疾?。I盂腎炎）；③生殖道疾病（卵巢扭轉(zhuǎn)等）；④代謝性疾?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等）；⑤神經(jīng)失調(diào)（假性腦瘤、前庭病變等）；⑥其他（藥物中毒或過(guò)敏反應(yīng)、心理）；⑦妊娠相關(guān)疾病(妊娠期急性脂肪肝、子癇前期)。（2）妊娠劇吐伴促甲狀腺激素水平降低，但無(wú)原發(fā)性甲狀腺疾病的證據(jù)［如甲狀腺腫和（或）甲狀腺自身抗體］時(shí)，不應(yīng)治療甲亢（A級(jí)證據(jù)）。

解讀：“早孕反應(yīng)”這種以惡心、嘔吐為主要癥狀的生理性反應(yīng)，通常于妊娠5～6周開始出現(xiàn)，9周達(dá)高峰，16～20周緩解，僅15%～20%的孕婦會(huì)持續(xù)到晚孕期才緩解，而5%的孕婦會(huì)遷延到分娩時(shí)。

超過(guò)70%的妊娠劇吐患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，即促甲狀腺激素水平的抑制（低于0.4 mU/L）或游離甲狀腺素水平的升高（高于正常上限）。此類妊娠劇吐所致的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）可能在妊娠20周內(nèi)自愈。如果出現(xiàn)甲狀腺腫或其他明顯的甲亢癥狀或體征，應(yīng)當(dāng)首先懷疑原發(fā)性甲狀腺疾病。測(cè)量游離甲狀腺激素和游離三碘甲狀腺氨酸濃度對(duì)在妊娠期惡心、嘔吐病情下甲亢的確診有所幫助。

3、病因和高危因素

指南指出：妊娠期惡心、嘔吐病因尚不清楚。其發(fā)病的高危因素包括胎盤質(zhì)量增大（例如：晚期葡萄胎或多胎妊娠）、家族史（遺傳學(xué)）或既往妊娠有嚴(yán)重惡心、嘔吐病史、暈動(dòng)癥或偏頭痛病史等。

解讀：關(guān)于妊娠期惡心、嘔吐的病因，理論繁多，包括心理素質(zhì)理論、進(jìn)化適應(yīng)理論和激素刺激理論。有文獻(xiàn)提出某些人格類型或特定的心理障礙易于患妊娠劇吐，也存在兩種假說(shuō)認(rèn)為妊娠期惡心、嘔吐是精神病理學(xué)的一種表現(xiàn)，精神分析理論認(rèn)為妊娠劇吐是轉(zhuǎn)化或軀體化功能的紊亂及女性不能應(yīng)對(duì)過(guò)度的生活應(yīng)激的表現(xiàn)。但也存在研究認(rèn)為，將妊娠期惡心、嘔吐看做是轉(zhuǎn)化失調(diào)或?qū)?yīng)激的異常反應(yīng)的證據(jù)是“questionable at best”，將妊娠期惡心、嘔吐認(rèn)為是一種心理障礙觀念可能已經(jīng)阻礙了對(duì)其真正病因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

也有人假定妊娠期惡心、嘔吐是一種進(jìn)化適應(yīng)，用以保護(hù)孕婦及其胎兒免受潛在危險(xiǎn)食物的傷害。但是，這個(gè)理論的臨床應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致那些因妊娠期惡心、嘔吐而生活質(zhì)量下降的孕婦治療不足。

目前研究證實(shí)，與妊娠期惡心、嘔吐有相關(guān)性的激素包括絨毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素，但未發(fā)現(xiàn)其中某種激素的變化能明確預(yù)測(cè)嚴(yán)重惡心、嘔吐的發(fā)生。

4、妊娠期惡心、嘔吐對(duì)母兒的影響

4.1 對(duì)母體的影響 指南指出：盡管因嚴(yán)重惡心、嘔吐導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道極其罕見，但其可引起例如韋尼克腦病等的嚴(yán)重并發(fā)癥，并增加醫(yī)療花費(fèi)、住院率及孕婦心理壓力，甚至部分孕婦因嚴(yán)重心理疾患而最終決定終止妊娠。

解讀：已經(jīng)有研究報(bào)道，妊娠期惡心、嘔吐可能并發(fā)韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。而與妊娠劇吐有關(guān)的韋尼克腦?。ㄓ删S生素B1缺乏所致）與母體死亡或永久性神經(jīng)功能障礙有關(guān)。同時(shí)，有報(bào)道指出，抑郁、軀體癥狀和疑病癥等亞疾病狀態(tài)可引起可逆性的妊娠期惡心、嘔吐。

4.2 對(duì)胎兒的影響 指南指出：妊娠期惡心、嘔吐對(duì)胚胎和胎兒的影響主要取決于病情的嚴(yán)重程度。輕度或中度嘔吐對(duì)妊娠結(jié)局幾乎沒(méi)有影響，重度患者可能對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，最常見的是低出生體重兒（LBW）。目前關(guān)于妊娠期惡心、嘔吐對(duì)胎兒長(zhǎng)期預(yù)后影響的數(shù)據(jù)有限，有待大量研究明確。

解讀：幾項(xiàng)研究指出妊娠期惡心、嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)病率。另一項(xiàng)分析表明，妊娠劇吐女性中LBW、小于胎齡兒和早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高。一項(xiàng)包括81486例妊娠期惡心、嘔吐患者的研究指出，6.4%患者都有LBW、早產(chǎn)和妊娠相關(guān)的高血壓。

5、治療方案

指南指出：妊娠期惡心、嘔吐的治療應(yīng)從預(yù)防開始。若出現(xiàn)妊娠期惡心、嘔吐癥狀，建議早期治療妊娠期惡心、嘔吐，以防止病情進(jìn)展為妊娠劇吐（B級(jí)證據(jù)）。

解讀：妊娠期惡心、嘔吐是一種常見疾病，其中惡心的患病率達(dá)到50%～80%，而嘔吐和干嘔的患病率達(dá)50%?！叭焉飫⊥隆笔侨焉锲趷盒?、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴(yán)重時(shí)的狀況，發(fā)病率大約占妊娠的0.3%～3.0%。一旦妊娠期惡心、嘔吐病情遷延加重，控制病情將變得更加困難。

5.1 非藥物治療妊娠期惡心嘔吐 指南指出：（1）女性孕前3個(gè)月服用維生素、微量元素及葉酸制劑能夠降低妊娠期惡心、嘔吐的發(fā)病率和嚴(yán)重程度（A級(jí)證據(jù)）。（2）姜用于治療妊娠期惡心、嘔吐，能有效減輕惡心癥狀，可考慮作為非藥物治療的選擇（B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于在腕部?jī)?nèi)側(cè)的P6位點(diǎn)（或內(nèi)關(guān)穴）行按壓、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電刺激）以治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性研究結(jié)果不一致，尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。（4）輕度妊娠期惡心嘔吐可通過(guò)下列措施緩解癥狀：①休息和避免會(huì)引起癥狀的感官刺激，例如氣味、高溫、潮濕、噪音、閃光燈等；②推薦少食多餐，每1～2 h進(jìn)餐，避免飽腹感；③避免辛辣和油膩食物、停用含鐵藥片、晨起前服用清淡的高蛋白點(diǎn)心或咸餅干等可能有效的飲食調(diào)節(jié)措施。

解讀：有研究指出在妊娠時(shí)服用復(fù)合維生素的婦女一般不需要藥物治療嘔吐。一項(xiàng)姜粉膠囊和安慰劑的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（n=70）發(fā)現(xiàn)，姜能顯著改善惡心和嘔吐。有系統(tǒng)回顧和Meta分析指出，與安慰劑相比，姜制劑能夠改善孕婦的惡心。然而，姜制劑不能顯著地減少嘔吐的發(fā)作。

5.2 藥物治療妊娠期惡心、嘔吐 指南指出：（1）單用維生素B6或維生素B6加苯吡甲醇胺聯(lián)合治療妊娠期惡心、嘔吐的方案是安全有效的，應(yīng)當(dāng)作為一線的藥物治療方案（A級(jí)證據(jù)）。（2）用甲基強(qiáng)的松龍治療難治性、嚴(yán)重的妊娠期惡心、嘔吐可能有效。然而，鑒于甲基強(qiáng)的松龍的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議其應(yīng)作為治療的最后殺手锏（B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于妊娠期惡心嘔吐而言，5羥色胺受體3抑制劑（昂丹司瓊）的安全性或有效性的證據(jù)是有限的，但由于其對(duì)化療誘導(dǎo)嘔吐的有效性，故越來(lái)越多地用于治療妊娠期嘔吐，需謹(jǐn)慎其母體并發(fā)癥和胎兒的致畸性，并根據(jù)病情做好孕婦電解質(zhì)和心電圖的監(jiān)測(cè)。（4） 研究提示抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）安全性好，吩噻嗪類藥物和三甲氧苯酰胺的安全性較好。（5）抗膽堿能藥物和胃復(fù)安安全性尚可，但缺乏關(guān)于功效的結(jié)論性證據(jù)。

藥物治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性較為明確。鑒于藥物對(duì)母胎的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，不同藥物用于不同病例中都需仔細(xì)評(píng)估藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。

解讀：一項(xiàng)超過(guò)20萬(wàn)名早孕期暴露者的回顧性分析支持抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）的安全性。有研究認(rèn)為吩噻嗪類藥物可能引起畸形，但總體的研究證明它是安全的。有2項(xiàng)研究證明三甲氧苯酰胺的安全性。

昂丹司瓊會(huì)延長(zhǎng)QT間期，尤其是對(duì)有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。由于昂丹司瓊有導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的潛在心臟病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致致死性心律失常，故美國(guó)食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）推薦靜脈注射昂丹司瓊的劑量不能超過(guò)16 mg。對(duì)有心律失常高危因素，包括有QT間期延長(zhǎng)的家族史或個(gè)人史、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥以及應(yīng)用導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的聯(lián)合治療，同時(shí)應(yīng)用昂丹司瓊的患者，推薦監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和心電圖。同時(shí)，需注意接受昂丹司瓊治療的患者的禁忌藥物：抗組胺藥、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、抗膽堿能類藥、抗心律失常藥、抗精神病藥物、三環(huán)和四環(huán)抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧藥、甲硝唑、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑等。

有報(bào)道指出早孕期應(yīng)用昂丹司瓊與唇腭裂可能有相關(guān)性，但其數(shù)據(jù)有限。另一項(xiàng)有早孕期暴露史的孕婦（n=1349）的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早孕期昂丹司瓊的使用與心臟畸形（OR 1.62；95%CI，1.04～2.14），尤其是瓣膜缺陷（RR 2.05；95%CI，1.19～3.28）有相關(guān)性。相反，另兩項(xiàng)樣本量分別為176和1233的研究均提示昂丹司瓊暴露史沒(méi)有增加胎兒畸形的發(fā)生率。

有研究已證實(shí)，早孕期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍和胎兒唇腭裂有相關(guān)性。盡管它的致畸性很弱，對(duì)暴露的患者的致畸率可能不超過(guò)1/1000～2/1000。然而，考慮到可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，類固醇激素應(yīng)慎用，避免在妊娠10周前作為一線治療藥物。

6、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)

指南指出：（1）藥物治療無(wú)效，且不能維持正常體重的嚴(yán)重妊娠期嘔吐患者，腸內(nèi)管飼（胃或十二指腸）是該類患者營(yíng)養(yǎng)支持的一線治療方案（C級(jí)證據(jù)）。（2）不能耐受長(zhǎng)時(shí)間口服補(bǔ)液或出現(xiàn)臨床脫水體征的患者應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液，注意糾正酮癥和維生素缺乏；長(zhǎng)期嘔吐的患者，在治療中應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖和維生素，同時(shí)，為了預(yù)防韋尼克腦病，應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)充葡萄糖前先補(bǔ)充維生素B1（C級(jí)證據(jù)）。（3）鑒于經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICCs）的相關(guān)并發(fā)癥較為顯著，并對(duì)母親具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)作為常規(guī)治療手段，而僅在病情極其嚴(yán)重且有必要時(shí)使用（C級(jí)證據(jù)）。

解讀：有研究表明孕期使用腸內(nèi)管飼的耐受性好，另一項(xiàng)回顧性研究（n=107）結(jié)果指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與有效的孕婦體重增加和較好的妊娠預(yù)后有關(guān)。有報(bào)道稱不良的新生兒預(yù)后與劇吐患者的完全腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。

一項(xiàng)PICC治療的回顧性研究（n=52）指出，其并發(fā)癥發(fā)生率為50%，這些并發(fā)癥包括確診的或可疑的線性感染、蜂窩織炎、導(dǎo)管堵塞（mechanical line failure），疼痛和淺表血栓性靜脈炎需停用PICCs。另一項(xiàng)妊娠劇吐孕婦的回顧性研究（n=33）中，在使用PICCs患者中也觀察顯著的母體并發(fā)癥發(fā)生率（66.4%），這些并發(fā)癥包括感染、血栓栓塞、菌血癥和膿毒血癥。同樣，另一項(xiàng)包含66名、已行PICCs的妊娠劇吐孕婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在使用PICCs補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗生素治療中，PICCs并發(fā)癥的發(fā)生率為55.9%。

7、住院指征

指南指出：持續(xù)嘔吐，不耐受進(jìn)食進(jìn)飲，且門診治療無(wú)效時(shí)，推薦住院治療。一旦癥狀緩解，可出院繼續(xù)隨訪治療。然而，對(duì)于生命體征有變化或精神狀態(tài)改變、體重持續(xù)下降以及難治性的病例，應(yīng)當(dāng)考慮留院觀察和進(jìn)一步評(píng)估及鑒別診斷。

解讀：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=98）發(fā)現(xiàn)，門診治療能夠降低住院率以及提高患者的依從性。

8、心理治療的有效性

指南指出：目前尚缺乏證據(jù)證明傳統(tǒng)心理學(xué)和行為治療能糾正妊娠期惡心、嘔吐，但有研究提示催眠療法通過(guò)誘導(dǎo)深度放松以降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，以及對(duì)“癥狀消除”的催眠暗示產(chǎn)生反應(yīng)來(lái)發(fā)揮作用。

解讀：對(duì)妊娠惡心、嘔吐的治療，存在有效的醫(yī)療催眠療法的案例。